| RCP + notice | |
| CTI-ext | 590302-01 |
| CNK | 5878-624 |
| dans le forfait hospitalier | non |
| tarification à l'unité | non |
| grand emballage | non |
ticket modérateur intervention régulière:
ticket modérateur intervention majorée:
règlements
| Annexe A - Formulaire de demande |
Paragraphe 14120000 Principe actif : Vosoritide a) Indication : Achondroplasie b) Type de demande : 1. Première demande : I. Age : >= 4 mois ii. ET Contrôle de paramètre : Pas de fusion épiphysaire iii. ET Contrôle des valeurs de laboratoires : a) Test génétique : diagnostic d'achondroplasie iv. ET Demandeur : a) Médecin-spécialiste 1. Attaché à un Centre de Génétique Humaine ou de Diagnostic Moléculaire b) OU Médecin-spécialiste en pédiatrie 1. Attaché à un hôpital universitaire v. ET Durée de validité maximale de l’autorisation : 360 jours vi. ET Quantité maximale autorisée : 432 mg 2. OU Prolongation : i. Contrôle des paramètres pour confirmation de l’efficacité : a) Vitesse de croissance : >= 1,5 cm/an ii. ET Demandeur : a) Médecin-spécialiste 1. Attaché à un Centre de Génétique Humaine ou de Diagnostic Moléculaire b) OU Médecin-spécialiste en pédiatrie 1. Attaché à un hôpital universitaire iii. ET Durée de validité maximale de l’autorisation : 360 jours iv. ET Quantité maximale autorisée : 432 mg c) Stopping rules : 1. Vitesse de croissance < 1,5 cm/an 2. OU Fusion épiphysaire |