Remboursement

RCP + notice
CTI-ext	505066-07
CNK	3961-570
dans le forfait hospitalier	oui
tarification à l'unité	oui
grand emballage	oui

catégorie a
catégorie b

ticket modérateur intervention régulière:

ticket modérateur intervention majorée:

aperçu des règlements (cliquez sur un paragraphe pour faire défiler la réglementation requise ci-dessous)

chapitre IV § 8350100 (contrôle: a priori)
- Formulaire de demande
chapitre IV § 8350200 (contrôle: a priori)
- Formulaire de demande

règlements

chapitre IV § 8350100 (contrôle: a priori)

- Formulaire de demande

Paragraphe 8350100

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement :

1. Lorsque l’administration préalable d’une statine a été remboursée au patient adulte en catégorie A pour une hypercholestérolémie familiale conformément aux conditions du paragraphe relatif à cette statine et que, malgré un traitement d’au moins 3 mois avec cette statine, utilisée en monothérapie à la dose la plus efficace et en même temps la mieux tolérée pour ce patient le taux de LDL-cholestérol reste supérieur à 115 mg/dl (100 mg/dl en cas d’antécédent de Syndrome Coronarien Aigu ou de diabète (*).

(*)

1.1. Diabète type 2 si le patient est âgé de plus de 40 ans;

1.2. Diabète type 1 si présence de microalbuminurie

Dans ce cas, le médecin prescripteur dispose, dans le dossier médical tenu pour ce patient, d’un avis préalable d’un médecin spécialiste en médecine interne, en cardiologie, qui confirme la nécessité de cette bi-thérapie.

2. Lorsque l’administration préalable d’ézétimibe avec une statine a été remboursée au patient en catégorie A pour une hypercholestérolémie familiale, conformément aux conditions du paragraphe relatif à ces médicaments.

b) En outre, la prescription donnant lieu au remboursement doit être faite conformément aux conditions suivantes :

1. le médecin prescripteur tient compte de la posologie maximale mentionnée dans le résumé des Caractéristiques du Produit;

2. le médecin prescripteur vérifie l’impact du traitement par la réalisation annuelle d’un profil lipidique notifié dans le dossier médical tenu pour ce patient.

c) L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin traitant, par sa signature et en cochant la case ou les cases correspondant à une situation clinique visée au point a), atteste que le patient concerné se trouve dans la situation susmentionnée au moment de la demande, et s’engage à tenir à la disposition du médecin conseil les éléments de preuve relatifs à la situation du patient, ainsi qu’à tenir compte des conditions du point b) lors de sa prescription.

d) Sur base du formulaire de demande visé ci-dessus, dûment complété et signé par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous « d » de l’annexe III du présent arrêté, dont la durée de validité est illimitée.

chapitre IV § 8350200 (contrôle: a priori)

- Formulaire de demande

Paragraphe 8350200

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement :

1. Lorsque l’administration préalable d’une statine a été remboursée au patient enfant ou adolescent en catégorie A pour une hypercholestérolémie familiale conformément aux conditions du paragraphe relatif à cette statine et que, malgré un traitement d’au moins 3 mois avec cette statine, utilisée en monothérapie à la dose la plus efficace et en même temps la mieux tolérée pour ce patient le taux de LDL-cholestérol reste supérieur à 115 mg/dl (100 mg/dl en cas d’antécédent de Syndrome Coronarien Aigu ou de diabète (*).

(*)

1.1. Diabète type 2 si le patient est âgé de plus de 40 ans;

1.2. Diabète type 1 si présence de microalbuminurie

Dans ce cas, le médecin prescripteur dispose, dans le dossier médical tenu pour ce patient, d’un avis préalable d’un médecin spécialiste en médecine interne, en cardiologie ou en pédiatrie (si le patient est âgé de moins de 18 ans), qui confirme la nécessité de cette bi-thérapie.

b) En outre, la prescription donnant lieu au remboursement doit être faite conformément aux conditions suivantes :

1. le médecin prescripteur tient compte de la posologie maximale mentionnée dans le résumé des Caractéristiques du Produit;

2. le médecin prescripteur vérifie l’impact du traitement par la réalisation annuelle d’un profil lipidique notifié dans le dossier médical tenu pour ce patient.

ticket modérateur intervention régulière:

ticket modérateur intervention majorée:

aperçu des règlements (cliquez sur un paragraphe pour faire défiler la réglementation requise ci-dessous)

chapitre I § 0
chapitre IV § 8350300 (contrôle: a priori)
- Formulaire de demande

règlements

chapitre I § 0

chapitre IV § 8350300 (contrôle: a priori)

- Formulaire de demande

Paragraphe 8350300

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement :

1. Lorsque l’administration préalable d’une statine a été remboursée au patient en catégorie B conformément aux conditions de remboursement relatives à cette statine et que le taux de cholestérol total reste supérieur à 190 mg/dl ou le cholestérol LDL supérieur à 115 mg/dl (respectivement 175 mg/dl et 100 mg/dl en cas d’antécédent d’au moins une atteinte artérielle (*) ou de diabète (**)), malgré un traitement d’au moins 3 mois avec cette statine, utilisée en monothérapie à la dose la plus efficace et en même temps la mieux tolérée pour ce patient:

(*) Antécédent d’au moins une atteinte artérielle, dûment documentée par un examen technique complémentaire dans le dossier médical tenu par le prescripteur pour le patient concerné:

1.1. Soit coronaire: infarctus, angor objectivé, syndrome coronarien aigu, pontage aorto-coronaire, angioplastie coronaire;

1.2. Soit cérébrale: accident vasculaire cérébral thrombotique, accident ischémique transitoire documenté;

1.3. Soit périphérique: claudication intermittente documentée.

(**)

1.4. Diabète type 2 si le patient est âgé de plus de 40 ans.

1.5. Diabète type 1 si présence de microalbuminurie.

Dans ce cas, le médecin prescripteur dispose, dans le dossier médical tenu pour ce patient, d’un avis préalable d’un médecin spécialiste en médecine interne, en cardiologie, ou en pédiatrie (si le patient est âgé de moins de 18 ans), qui confirme la nécessité de ce traitement.

2. Lorsque l’administration préalable d’ézétimibe a été remboursée au patient en catégorie B en association avec une statine, conformément aux conditions du paragraphe relatif à l’ézétimibe.

b) En outre, la prescription donnant lieu au remboursement doit être faite conformément aux conditions suivantes:

1. Le médecin prescripteur tient compte d’une posologie maximale remboursable limitée à la dose maximale journalière définie dans la notice officielle;

2. Le médecin prescripteur vérifie l’impact du traitement par la réalisation annuelle d’un profil lipidique notifié dans le dossier médical tenu pour ce patient;

3. Le médecin prescripteur tient compte du non remboursement de la spécialité simultanément avec celui d’un autre hypolipidémiant (statine, ézétimibe, fibrate, ou dérivé de l’acide nicotinique).

c) L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin traitant, par sa signature et en cochant la case ou les cases correspondant à la situation clinique visée au point a) ci-dessus, atteste que le patient concerné se trouve dans la situation susmentionnée au moment de la demande, et s’engage à tenir à la disposition du médecin conseil les éléments de preuve relatifs à la situation du patient, ainsi qu’à tenir compte des conditions du point b) lors de sa prescription.

d) Sur base du formulaire de demande visé ci-dessous, dûment complété et signé par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous « d » de l’annexe III du présent arrêté, dont la durée de validité est illimitée.